浅谈超声在胚胎移植中的作用

胚胎移植是辅助生殖技术的核心环节，其成功率与操作精准度、子宫内环境适配性密切相关。超声作为无创、实时的影像学手段，凭借高分辨率成像优势，贯穿胚胎移植全程，为提升移植成功率、降低并发症风险提供关键支持，具体作用可从术前、术中、术后三阶段展开：

在体外受精-胚胎移植过程中，胚胎移植是最后也是最关键的一步。有人形象地比喻：“这就像一场漫长的太空旅行，最终着陆阶段决定了任务的成败。” 而超声，正是确保“胚胎飞船”能够安全、准确“着陆”于子宫这片“沃土”的导航系统。

其作用主要体现在以下三个核心阶段：

一、

移植前评估：为胚胎寻找“最佳着床位”

在移植进行之前，超声的首要任务是全面评估子宫腔的内环境，排除可能影响胚胎着床的障碍。

 

评估子宫内膜容受性：

内膜厚度与形态：

通过超声测量子宫内膜的厚度（通常认为移植日厚度在8-14mm之间比较理想）和观察其形态（典型的三线征被认为是良好的标志），来间接判断子宫内膜是否处于“欢迎”胚胎的状态。

 

内膜血流： 

更先进的彩色多普勒超声可以评估子宫内膜下的血流信号。丰富的血流意味着营养和氧气供应充足，更有利于胚胎着床和后续发育。

 

排除宫腔病变：

超声可以清晰地显示子宫形态，发现是否存在子宫肌瘤（尤其是黏膜下肌瘤）、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫畸形等问题。这些病变就像土地里的“石头”和“杂草”，可能会占据胚胎着床的空间或影响血供。一旦发现，通常需要在移植前进行手术处理。

 

确定子宫位置与轴向：

女性的子宫位置因人而异，有前位、中位、后位之分，并且子宫颈与子宫体之间存在一定的角度。超声可以清晰地显示这个“路线图”，帮助医生预判移植管进入的方向和角度，避免盲目操作损伤内膜。

移植准备

在大多数中心，通过试验性移植或“模拟”移植可以预测胚胎移植过程中出现的困难。宫腔测量是将移植管送到宫底,测量宫颈管至宫腔的全长。如果遇到宫颈管狭窄，可以采用一系列技术扩张宫颈管。文献报道,在宫颈粘连患者的胚胎移植前的5天内行宫颈扩张术，妊娠率会降低;而在移植前几周行宫颈扩张术,有助于提高妊娠率。因此，如果可能的话,应该在IVF周期开始前模拟胚胎移植。

除了宫颈狭窄，有时候极度屈曲的子宫也会造成胚胎移植困难。如果在模拟移植时做好标记，采取必要措施有助于确保顺利移植。对于子宫极度前屈病例，移植时充盈膀胱能使子宫位置变得直些，有利于胚胎移植。另外，移植时使用宫颈钳可以使子宫保持伸直位。由于放置宫颈钳会有疼痛、引起子宫收缩，对于预计的确需要调整子宫位置的病例，我们将在宫颈上缝一针，松松打结，以便移植时牵拉子宫，移植后轻松取出。

二、

移植中引导：实现“精准投放”

这是超声在移植过程中最核心、最直观的作用。在移植时，医生会在腹部放置一个超声探头（腹部超声），同时在超声实时监视下进行操作。

实时监控移植管路径：

医生将装载着胚胎的柔软移植管，顺着超声显示的子宫颈管和宫腔轴向缓缓送入。超声屏幕可以实时显示移植管在宫腔内的移动轨迹，确保其顺利前进，避免触碰宫底或侧壁，造成内膜损伤或出血。

 

定位移植点（“黄金点位”）：

移植的最终位置至关重要。研究表明，将胚胎放置在宫腔中上部、距离宫底1.0-2.0厘米的位置，着床率最高且异位妊娠风险较低。超声可以精确测量这个距离，确保医生将胚胎推注到这个“黄金点位”。盲目移植很容易放置过深或过浅，影响成功率。

观察胚胎推注情况：

在推注胚胎时，有经验的医生有时能在超声下看到移植管顶端因液体和胚胎排出而形成的一个微小亮点（被称为“胚胎闪光”），这确认了胚胎已被成功释放到宫腔内。

避免内膜创伤和出血：

实时引导可以最大程度地减少对子宫内膜的刺激和损伤。如果超声下看到移植管触碰内膜引起出血，血液中的炎性物质可能会对胚胎产生毒性作用，影响着床。超声引导可以有效避免这种情况。

移植的过程

首先将窥阴器放入阴道内,暴露宫颈,用生理盐水或培养液擦净宫颈。有些学者推荐吸出过多的宫颈黏液,从而减少移植管被堵塞的风险。确认患者身份以后,将胚胎装入移植管内，将移植管通过宫颈插入宫腔内,推入胚胎，然后取出移植管,交给胚胎学家检查有无遗漏的胚胎。

传统的临床触感技术依靠感受移植管通过宫腔，管顶端与子宫底部触碰的感觉。再将移植管退回5~10mm,推入胚胎。由于认识到移植管与子宫底接触会引起出血和子宫收缩，利用预移植中对宫腔深度的了解，开始改良移植技术。因此，移植管被放入距子宫底1~2cm处，避免了子宫收缩。今天,大多数凭临床感觉移植的临床医生都是使用这种改良的移植方法。

超声引导下胚胎移植

由于超声能引导移植管无创性的进入子宫，并将胚胎放在宫腔内正确的位置，超声引导成为优化胚胎移植的辅助方法。使用经腹部的超声需要充盈膀胱来获得清晰的图像。市场上有一些移植管带有超声反射线,提高了超声下移植管的可视性,能实时反馈移植管的位置。传统的超声引导应用3.5~5MHz的二维超声从子宫和宫颈的正中矢状面或斜平面扫描。由于斜矢状面扫描能避开窥器上叶对超声波的干扰,我们认为从斜矢状面扫描优于从正中矢状面扫描。超声探头应该朝向患者腹部，以获得有助于移植管在正确的方向上“定位”的最佳图像为准。

许多研究提示，距子宫底部10~20mm之间的位置,是放置胚胎的最佳位置，但其他学者发现距子宫底部超过 2cm的位置,也有相似的妊娠率。因此，目前超声引导下移植的优势仅处于理论阶段。对于子宫肌瘤引起的宫腔变形或者剖宫产瘢痕所致的宫腔异常，超声能引导正确的置管方向。腹部超声观察所需的充盈膀胱，能使宫颈-宫体角度平直,移植管容易进入，尤其适用于严重前倾前屈位的子宫。由于超声可以将移植过程实时反映给学员和教师，超声下移植尤其适于进行技术培训。我们已经让患者观看移植时的图像,让患者了解这个漫长而艰苦的治疗过程的最后一步，使他们得到莫大安慰。

经阴道的超声对宫颈和宫腔的显影优于经腹部的超声，已经有研究采用阴道超声下胚胎移植”。其优点是不用充盈膀胱。然而，由于阴道内空间有限，在阴道探头放入阴道，再将胚胎移植管植入宫腔成为该技术的难点。一项前瞻性的随机对照试验未发现经阴道超声比经腹部超声胚胎移植有任何优势。然而,在子宫极度后屈时,经阴道超声引导可能更有益。或许随着阴道超声探头口径的缩小，尤其是设计出胚胎移植专用的带有窥阴器的阴道探头后,才能广泛应用这项技术。

另一项有望改善胚胎移植的技术可能是三维实时超声，即四维超声。它能实时构建子宫的冠状切面腔，而不是二维矢状视图。目前仅有很少的文献提出，使用3D和(或)4D超声技术能提高移植管的位置和胚胎移植点的可视性。

三、

移植后及后续应用

确认宫内妊娠与监测：

移植后约10-14天，通过抽血确认怀孕后，超声将再次登场，用于确认孕囊是否在宫内，排除异位妊娠。

随后，通过系列超声检查，可以观察到胎心、胎芽，确认是否为活胎，并评估胚胎发育情况，这对于IVF成功后的孕期管理至关重要。

指导个体化移植策略（特殊人群）：

对于有剖宫产史的女性，超声可以仔细评估子宫下段瘢痕的情况，避开瘢痕处进行移植，以降低瘢痕妊娠的风险。

在困难移植病例中，超声引导是确保成功的唯一保障。